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FICHA MEDICA

 

 

Sres. de la F.A.M., Federacion Argentina de Motociclismo, tengan a bien aceptar la siguiente ficha medica, en la misma consigno los datos que Uds. Solicitan para poder realizar la correspondiente inscripción en competencias de Motocross, y obtener mi licencia deportiva.

 

Nombres y Apellidos:

Nacionalidad:

Fecha Nac. :

DNI:

Domicilio:

Localidad:

Provincia:

Cod. Post. :

Teléfono:

 

 

 

ANTECEDENTES PERSONALES                        Observaciones

 

Pérdida de conocimiento:

NO

 

Convulsiones:

NO

 

Tratamiento Psicológico

NO

 

Problemas Sanguíneos:

NO

 

Trastornos Oculares:

NO

 

Asma:

NO

 

Alergia:

NO

 

Antecedentes Cardíacos:

NO

 

Hipertensión Arterial:

NO

 

Problemas Urogenitales:

NO

 

Ant. Ulcera Gastroduodenal:

NO

 

Toma algún Medicamento:

NO

 

Usó drogas prohibidas:

NO

 

 

Toma Alcohol:

NO

 

 

 

                  

Por el presente declaro que: no he tenido, ni tengo prohibida la práctica de ningún deporte por razones médicas. Toda la información que he suministrado, la realizo en carácter de declaración jurada. Autorizo en caso de emergencia a cualquier persona calificada, designada por la organización del evento, me haga tratamiento médico o quirúrgico incluido transfusiones.

 

 

          Categoría:

Número:           

Lic. Núm:

 

 

                  

 

 

 

                       Firma del Solicitante                                       Lugar y Fecha

 

 

 

 

EXAMEN CLINICO OBLIGATORIO
(Debe ser completado por el profesional medico)

 

 

A-   EXAMEN ANTROPOMETRICO

Peso:

Altura:

Circunf. Torácica:

 

B-   EXAMEN OFTALMOLÓGICO

 

Visión Cercana:

Visión Lejana:

Visión Cromática:

 

C-   EXAMEN CARDIOVASCULAR

Tipo de Tórax:                                       Índice Hertz:

Auscultación:

Frecuencia Respiratoria:

Frecuencia Cardiaca:

Tensión Arterial: Máxima:                                    Mínima:

 

D- EXAMEN NEUROLOGICO

Marcha:

Reflejos:

Tono:

Motilidad:

 

 

D-   INMUNIZACIONES

Recibió vacuna antitetánica:

en que fecha:

 

E-    EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 

SUGERENCIAS

Aptitud (indicar sí es apto para la práctica de deportes de alto riesgo)

 

 

 

 

Fue revisado por el Dr/a:

Matrícula Nº:

Domicilio:

Localidad:

Cod. Post. :

Teléfono:

Fecha:

 

 

 

 

 

Sello del Hospital / sanatorio                              Firma y Sello del Médico

           

 

             

 

 

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