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FICHA
MEDICA
Sres. de la F.A.M., Federacion Argentina de Motociclismo,
tengan a bien aceptar la siguiente ficha medica, en la misma consigno
los datos que Uds. Solicitan para poder realizar la correspondiente
inscripción en competencias de Motocross, y obtener mi licencia deportiva.
ANTECEDENTES PERSONALES Observaciones
Por el presente
declaro que: no he tenido, ni tengo prohibida la práctica de ningún
deporte por razones médicas. Toda la información que he suministrado,
la realizo en carácter de declaración jurada. Autorizo en caso de
emergencia a cualquier persona calificada, designada por la organización
del evento, me haga tratamiento médico o quirúrgico incluido transfusiones.
Firma del Solicitante Lugar
y Fecha
EXAMEN
CLINICO OBLIGATORIO
A-
EXAMEN ANTROPOMETRICO
B-
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
C-
EXAMEN CARDIOVASCULAR
D- EXAMEN NEUROLOGICO
D-
INMUNIZACIONES
E-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
SUGERENCIAS Aptitud (indicar sí es apto para
la práctica de deportes de alto riesgo)
Sello del Hospital / sanatorio Firma y Sello del Médico
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